I sussidi dell'assicurazione sanitaria più grandi vanno a vantaggio dei pazienti o dei produttori? Prove da Medicare Advantage

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Una questione centrale nel dibattito statunitense sul Medicare privatizzato è se l'aumento dei contributi governativi ai piani privati ​​generi premi più bassi per i consumatori o profitti più alti per i produttori. Questa ricerca rileva che le compagnie di assicurazione passano attraverso il 45% dei pagamenti più elevati a premi inferiori e un ulteriore 9% in benefici più generosi per coloro che si iscrivono a Medicare Advantage. Poiché i risultati suggeriscono anche che la trasmissione meno che completa è il risultato del potere di mercato degli assicuratori, gli sforzi per rendere i mercati più competitivi possono essere fondamentali per aumentare la trasmissione ai consumatori.

Medicare è il secondo più grande programma di assicurazione sociale negli Stati Uniti e la principale fonte di assicurazione sanitaria per gli anziani. I beneficiari di Medicare possono scegliere di ricevere i benefici tramite il tradizionale sistema Medicare fee-for-service o di iscriversi a piani privati, che tendono a offrire una rete più ristretta di operatori sanitari in cambio di una migliore (minore) condivisione dei costi.

I piani privati ​​ricevono una sovvenzione in conto capitale per assumere i beneficiari di Medicare e possono addebitare ai beneficiari un premio supplementare. Oggi, circa il 31% dei beneficiari di Medicare e oltre 200 miliardi di dollari di spesa Medicare affluiscono a questa opzione di piano privato, nota come Medicare Advantage.

I sostenitori di maggiori sussidi governativi per i piani sanitari privati ​​sostengono che portano a premi più bassi o benefici più generosi per i beneficiari di Medicare

Un'importante leva politica – nelle discussioni sulla riforma dei diritti e sull'efficienza dell'assistenza sanitaria – è il livello dei sussidi pagati a questi piani Medicare Advantage privati ​​per sostenere i rischi per la salute e gestire l'assistenza sanitaria per gli anziani. Questi sussidi sono stati aggiustati su e giù molte volte negli ultimi due decenni, incluso più recentemente dall'Affordable Care Act del 2010.

I sostenitori di sussidi più grandi sostengono che si traducono in premi più bassi o benefici più generosi per i beneficiari di Medicare. Gli oppositori sostengono che portano a grandi profitti per le compagnie di assicurazione e gli operatori sanitari, con pochi guadagni per i pazienti.

Al centro, questi dibattiti riguardano l'incidenza economica: l'aumento dei sussidi governativi ai piani Medicare Advantage privati ​​avvantaggia i pazienti oi produttori – e in quale proporzione?

Le modifiche ai pagamenti di capitation forniscono un esperimento naturale

Nella nostra ricerca, esaminiamo l'incidenza dei sussidi ai piani Medicare Advantage privati ​​studiando un netto cambiamento in questi pagamenti determinato dal 2000 Benefits Improvement and Protection Act (BIPA).

I pagamenti Medicare Advantage alle compagnie di assicurazione private variano a livello di contea. Prima del BIPA, i pagamenti erano in gran parte determinati dalle tradizionali spese pro capite Medicare tradizionali nella contea. BIPA ha riformato questi pagamenti istituendo un sistema di piani di pagamento rurali e urbani che ha aumentato i pagamenti in molte contee.

Nelle contee urbane, la soglia era fissata a $ 525 per membro al mese e nelle contee rurali a $ 475 per membro al mese. Circa il 72% delle contee aveva pagamenti al di sotto di questi livelli minimi, quindi i piani che operano in queste aree hanno subito un aumento dei pagamenti immediato pari alla differenza tra il loro livello di capitalizzazione precedente e il nuovo limite minimo.

Ad esempio, una contea urbana con un pagamento di $ 450 nel 2000 riceverebbe uno shock positivo di $ 75 nel 2001. Una contea rurale con un pagamento di $ 450 nel 2000 riceverebbe uno shock positivo di $ 25 nel 2001. La figura 1 mostra le mappe per le contee urbane e rurali di come questi aumenti si sono verificati geograficamente negli Stati Uniti contigui.

Figura 1: effetto del BIPA sui pagamenti di base della contea
(A) Distanza dal pavimento, contee rurali

(B) Distanza dal pavimento, contee urbane

Dimostriamo che i pagamenti capitation Medicare Advantage nelle contee in cui questi floor erano vincolanti seguivano la stessa tendenza dei luoghi non interessati dai floor nel periodo precedente la riforma dei pagamenti, ma sono aumentati in media di circa $ 50 al mese o del 12% quando BIPA è stato implementato. Questo ci fornisce una fonte di variazione della "differenza nelle differenze" nei pagamenti delle quote.

Tracciamo gli effetti sui risultati come i premi supplementari pagati dagli anziani per i piani Medicare Advantage e la generosità dei benefici di questi piani per le contee che hanno ricevuto un aumento di pagamento nel 2001 rispetto a quelle che non l'hanno fatto. Studiamo anche il grado in cui la dimensione degli effetti sui premi e la generosità dei benefici varia con la dimensione dell'aumento dei pagamenti tra le contee che ricevono un aumento dei pagamenti.

Pass-through ai beneficiari: 54 centesimi sul dollaro

La figura 2 mostra cosa succede ai premi Medicare Advantage supplementari quando le compagnie di assicurazione private vengono pagate di più per assumere un beneficiario Medicare. Sebbene la tipica contea che riceve un pagamento maggiore a causa dei piani di nuova implementazione abbia ricevuto diverse centinaia di dollari per anno beneficiario, ridimensioniamo l'analisi in modo che la cifra mostri l'impatto di un dollaro nell'aumento dei pagamenti di capitale.

Figura 2: pass-through premium: impatto dell'aumento di $ 1 nei pagamenti mensili

La linea orizzontale tratteggiata a zero nella Figura 2 indica nessun pass-through e la linea orizzontale tratteggiata a -1 indica pass-through completo. Il passaggio completo si verifica quando un aumento dei pagamenti in dollari si traduce uno a uno in un calo dei premi in dollari. Le barre verticali limitate nel grafico mostrano gli intervalli di confidenza del 95%.

Nel primo anno successivo all'attuazione, i premi medi diminuiscono di 30 centesimi per ogni dollaro di aumento dei pagamenti e si stabilizzano a un calo di circa 45 centesimi nel terzo anno dopo la riforma. È importante notare che non ci sono prove di una tendenza nel periodo precedente al BIPA, suggerendo che la nostra scoperta non è falsamente guidata da tendenze preesistenti dei premi nelle contee colpite e non colpite.

Oltre ad abbassare i premi, i piani possono aver risposto all'aumento dei pagamenti aumentando la generosità della loro copertura (trasferimento dei benefici). Ne troviamo una prova: l'aumento dei pagamenti porta ad una diminuzione dei costi medi di personale medico e specialista. Questi cali sono altamente statisticamente significativi ma di modesta entità economica.

Per aggregare le informazioni sui costi del medico, dentali, vista, apparecchi acustici e benefici per la copertura dei farmaci, calcoliamo il valore attuariale di questi benefici (quanto costano alla compagnia di assicurazioni) ed esaminiamo come questo valore attuariale cambia per ogni aumento di dollaro in il livello di sovvenzione di un piano. Utilizzando gli stessi metodi mostrati nella Figura 2, troviamo il trasferimento dei benefici di 9 centesimi sul dollaro (marginalmente statisticamente significativo).

Il trasferimento combinato di premi inferiori e vantaggi più generosi ai beneficiari del piano ammonta a 54 centesimi sul dollaro

Presi insieme, i risultati dei premi e dei benefici per il 2003 producono una stima passante combinata di 54 centesimi sul dollaro.

Una domanda naturale in questo contesto è se il valore è stato trasmesso ai consumatori lungo alcune altre dimensioni che non vengono visualizzate nei premi del piano o nei programmi dei vantaggi.

Non sembra. Per ogni piano Medicare Advantage, possiamo anche osservare le valutazioni del piano auto-segnalate dei consumatori iscritti. Questi dati del sondaggio ci consentono di indagare sui cambiamenti nella qualità del piano che potrebbero non essere rilevati dalla nostra analisi delle caratteristiche del piano. Non troviamo alcun miglioramento nelle valutazioni del piano che non sono contabilizzate dai premi e dai benefici del piano che misuriamo.

Districare gli effetti della selezione e del potere di mercato

Nel modello economico di riferimento, i consumatori riceverebbero il 100% dell'aumento dei pagamenti (pass-through completo). Perché allora i consumatori hanno ricevuto solo la metà dell'aumento?

La teoria suggerisce due possibilità: potere di mercato; e un cambiamento negativo nel pool di clienti. Per valutare il ruolo di ciascuno, sviluppiamo un modello che aiuta empiricamente a districare le due forze.

In un ambiente competitivo senza effetti di selezione del cliente (o più in generale con costi marginali costanti), qualsiasi modifica nei pagamenti ai piani deve passare ai consumatori uno a uno. Ma se le imprese hanno potere di mercato, potrebbero non dover affrontare la pressione della concorrenza per trasferire i pagamenti aumentati in premi più bassi o benefici più generosi.

La seconda possibilità – un cambiamento nel pool di clienti – potrebbe anche spiegare un passaggio incompleto anche se esiste una concorrenza sostanziale nel mercato Medicare Advantage. Se un piano che riduce i suoi premi attrae un gruppo più costoso di consumatori appena iscritti, allora deve aumentare i suoi premi per andare in pareggio. Ciò porta a una trasmissione tutt'altro che completa anche in assenza di potere di mercato.

Utilizzando i dati sui costi per i beneficiari Medicare a pagamento, le nostre stime indicano che la selezione di clienti in Medicare Advantage è limitata sul margine che studiamo. All'interno del nostro quadro teorico, le stime implicano che attrarre clienti più costosi ridurrebbe il trasferimento all'85% (in un mercato perfettamente competitivo). In altre parole, dei 46 centesimi complessivi di pagamenti che non vengono trasferiti ai beneficiari, la selezione dei clienti rappresenta 15 centesimi o circa un terzo del deficit.

Il fenomeno che rimane per spiegare il basso pass-through è il potere di mercato. Corroboriamo questa idea con un'analisi che divide il campione in base alla concentrazione degli assicuratori misurata dalla quota di mercato delle compagnie di assicurazione nel 2000 (l'anno prima del cambiamento di politica che studiamo).

I tassi di pass-through premium sono del 74% nei mercati più competitivi rispetto al 13% nei mercati con la minore concorrenza

La figura 3 mostra le stime del trasferimento ai premi per diversi livelli di concorrenza. Il riquadro A suddivide il campione in base all'indice Herfindahl-Hirschman a livello di contea per le compagnie di assicurazione nel 2000. Questo indice è alto quando una o due imprese dominano un mercato, con il terzile più alto corrispondente ai mercati più concentrati e il terzile più basso corrispondente al mercati con il minor potere di mercato assicurativo. Il pannello B divide il campione in base al fatto che la contea avesse una, due o tre o più compagnie assicurative Medicare Advantage separate nel 2000.

Le specifiche di regressione utilizzate per costruire la Figura 3 sono identiche a quelle utilizzate per costruire il diagramma pass-through della linea di base nella Figura 2, applicato a ciascun sottocampione. La figura 3 mostra tassi di pass-through premium del 74% nei mercati più competitivi rispetto al 13% nei mercati con la minore concorrenza.

Figura 3: passaggio e concentrazione del mercato
(A) Assicuratore HHI

(B) Conteggio assicuratore

Implicazioni

La fornitura di assistenza sanitaria finanziata con fondi pubblici negli Stati Uniti è diventata sempre più privatizzata negli ultimi 25 anni, con gli scambi Medicare, Medicaid e Affordable Care Act che adottano la concorrenza gestita a vari livelli.

Sebbene la valutazione dei meriti di proposte politiche specifiche esuli dall'ambito della nostra analisi, le nostre stime indicano che gli sforzi per rendere i mercati assicurativi più competitivi possono essere fondamentali per aumentare la trasmissione dei pagamenti ai consumatori in tali contesti.

Questo articolo riassume "I sussidi dell'assicurazione sanitaria di maggiori dimensioni avvantaggiano i pazienti o i produttori? Evidence from Medicare Advantage "di Marika Cabral (University of Texas at Austin), Michael Geruso (University of Texas at Austin) e Neale Mahoney (University of Chicago Booth School of Business), che sarà pubblicata su American Economic Review.