In che modo le acquisizioni influenzano il comportamento e le prestazioni delle aziende: prove dal settore della dialisi

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Un recente documento studia gli effetti di fusioni e acquisizioni nel settore della dialisi. Quando strutture indipendenti vengono acquisite da grandi catene, i loro rimborsi aumentano, i costi diminuiscono e la qualità dell'assistenza ai pazienti si deteriora nella maggior parte dei parametri. Questi cambiamenti nella cura e nella qualità sembrano essere dovuti alla strategia della catena di acquisizione, piuttosto che alle caratteristiche della struttura acquisita o ai cambiamenti nel potere di mercato. Questi risultati implicano che le acquisizioni possono danneggiare i pazienti a causa della diffusione della strategia aziendale indipendentemente da qualsiasi diminuzione della concorrenza e illustrano anche l'importanza di sistemi di pagamento ben progettati nel controllo dei costi sanitari e nel miglioramento dei risultati dei pazienti.

I mercati dell'assistenza sanitaria sono diventati sempre più concentrati attraverso fusioni e acquisizioni. I fautori di questo consolidamento citano diversi potenziali vantaggi, tra cui costi inferiori grazie alle economie di scala e migliori risultati per i pazienti grazie all'assistenza coordinata. Tuttavia, una maggiore concentrazione può anche tradursi in prezzi più elevati o in una qualità inferiore. In un recente documento, finanziato in parte da una sovvenzione della National Science Foundation, studiamo gli effetti di fusioni e acquisizioni nel settore della dialisi (Eliason et al., 2020). Con i rimborsi totali Medicare per il trattamento dei 430.000 pazienti in dialisi della nazione che ammontano a circa $ 33 miliardi ogni anno, o il 6% della spesa totale Medicare, questo è un mercato importante da studiare.

Come molte parti dell'assistenza sanitaria degli Stati Uniti, l'industria della dialisi si è consolidata negli ultimi tre decenni, con la quota di strutture di dialisi di proprietà indipendente che è scesa dall'86% al 21% e con due grandi società quotate in borsa, DaVita e Fresenius, che ora ne possiedono 65 % delle strutture. Precedenti studi sul consolidamento dell'assistenza sanitaria hanno in genere considerato solo ampie misure di concorrenza e risultati, dimostrando, ad esempio, che i mercati ospedalieri più concentrati hanno tassi di mortalità più elevati. Comparativamente meno lavoro ha esaminato i canali precisi attraverso i quali fusioni e acquisizioni alla fine determinano il cambiamento dei risultati di salute, il che ci ha motivato a utilizzare dati dettagliati sui reclami dal settore della dialisi per mostrare direttamente come le grandi catene trasferiscono le loro strategie aziendali alle circa 1.200 strutture indipendenti che hanno acquisito tra il 1998 e il 2010.

In media, le strutture acquisite aumentano i rimborsi e riducono i costi, ma registrano un calo nella maggior parte delle misurazioni della qualità dei pazienti

Troviamo che le strutture acquisite alterano i loro trattamenti sia aumentando i rimborsi sia diminuendo i costi. Un modo importante in cui le strutture ottengono pagamenti più elevati da Medicare è aumentare la quantità di farmaci somministrati ai pazienti, per i quali Medicare ha pagato ai fornitori una tariffa unitaria fissa durante il periodo di studio. Il più notevole di questi è EPOGEN (EPO), un farmaco iniettabile usato per curare l'anemia, che è stata la più grande spesa per farmaci di Medicare nel 2010, per un totale di 2 miliardi di dollari. Forse riflettendo i profitti in gioco, troviamo che i pazienti ricevono dosi maggiori del 128,9% di EPO dopo che le loro strutture sono state acquisite da una grande catena, come mostrato nella Figura 1. Allo stesso modo, le strutture acquisite aumentano il loro uso del farmaco per la carenza di ferro Venofer rispetto a Ferrlecit , un sostituto quasi perfetto che offriva rimborsi inferiori. Dal punto di vista dei costi, le grandi catene riducono le spese sostituendo gli infermieri altamente qualificati con tecnici meno qualificati, aumentando il carico di pazienti di ciascun dipendente dell'11,9% e aumentando del 4,6% il numero di pazienti trattati in ciascuna stazione di dialisi.

Figura 1: Dosi EPO presso le strutture di dialisi acquisite

Estendere le risorse in questo modo riduce potenzialmente la qualità dell'assistenza ricevuta dai pazienti, poiché il personale sovraccaricato può essere più incline all'errore e meno in grado di mantenere adeguati standard di pulizia. Di conseguenza, i pazienti presso le strutture acquisite hanno il 6,1% di probabilità in più di essere ricoverati in un dato mese, mentre il tasso di sopravvivenza per i nuovi pazienti scende dell'1,3-3%, a seconda dell'orizzonte temporale considerato. Inoltre, i nuovi pazienti in dialisi che iniziano il trattamento presso una struttura acquisita hanno il 9,4% in meno di probabilità di ricevere un trapianto di rene o di essere aggiunti alla lista di attesa dei trapianti durante il loro primo anno di dialisi, un riflesso di cure peggiori perché i trapianti forniscono sia una migliore qualità di vita e un'aspettativa di vita più lunga rispetto alla dialisi.

Le acquisizioni hanno risultati contrastanti su altre misure di qualità clinica. Sebbene riscontriamo che i pazienti hanno il 10,3% di probabilità in meno di avere livelli di emoglobina al di sotto dell'intervallo desiderato per una gestione efficace dell'anemia dopo l'acquisizione, hanno anche il 9,8% di probabilità in più di avere valori di emoglobina troppo alti e il 5,3% di probabilità in meno di avere valori di emoglobina entro l'intervallo consigliato. L'unico risultato per il quale troviamo una prova inequivocabile che la qualità migliora dopo un'acquisizione è il rapporto di riduzione dell'urea, una misura dei rifiuti eliminati durante la dialisi, con i pazienti presso le strutture acquisite 2,5% in più di probabilità di avere livelli di clearance adeguati. Nonostante i pazienti ricevano per lo più cure peggiori a seguito di un'acquisizione, le strutture acquisite aumentano i rimborsi Medicare per trattamento del 7,5%, pari a 274,5 milioni di dollari di spesa aggiuntiva nel nostro campione e riflettono il valore peggiore per Medicare.

I cambiamenti nella cura e nella qualità sembrano essere dovuti alla strategia della catena di acquisizione, piuttosto che alle caratteristiche della struttura acquisita o ai cambiamenti nel potere di mercato

Come gran parte della letteratura sugli effetti delle fusioni, i nostri risultati possono affrontare molteplici minacce all'identificazione, poiché le acquisizioni non avvengono in modo casuale e le strutture acquisite probabilmente differiscono in modi importanti e potenzialmente non osservabili da quelle che non vengono acquisite. Ad esempio, le strutture possono alterare sistematicamente il loro mix di pazienti dopo essere state rilevate, nel qual caso i cambiamenti nei risultati che attribuiamo ai cambiamenti di proprietà potrebbero effettivamente derivare da cambiamenti nei dati demografici delle strutture. Allo stesso modo, le catene possono rivolgersi in modo sproporzionato a strutture situate in aree con pazienti più redditizi, influenzando potenzialmente le nostre stime su come cambiano i rimborsi a seguito di un'acquisizione.

Superiamo queste sfide grazie alla natura univocamente dettagliata dei nostri dati. I dati delle nostre richieste di dialisi contengono misurazioni ripetute dei risultati clinici dei pazienti e misurazioni precise della gravità delle loro condizioni, permettendoci di mitigare le preoccupazioni su un mix mutevole di pazienti. Inoltre, la lunga durata del nostro pannello ci permette di osservare pazienti con le stesse caratteristiche in trattamento presso la stessa struttura sia prima che dopo un'acquisizione, permettendoci di identificare gli effetti di un'acquisizione esclusivamente dai cambiamenti di proprietà all'interno della struttura. Infine, in molti casi possiamo stimare le specifiche con effetti fissi a livello di paziente che controllano le loro caratteristiche invarianti nel tempo, un approccio particolarmente conservativo per misurare come un'acquisizione influisce sui trattamenti e sui risultati dei pazienti.

Concludiamo il nostro articolo considerando se l'effetto di un'acquisizione sul potere di mercato (cioè la concorrenza nell'area circostante) può spiegare i cambiamenti che osserviamo per i risultati dei pazienti, come sarebbe previsto dai modelli standard di mercati regolamentati con qualità del prodotto endogeno. Con i prezzi fissati amministrativamente per i pazienti Medicare, questi modelli prevedono che una struttura in un mercato più competitivo offrirà cure di qualità superiore per attirare più pazienti, dato il presupposto che la domanda dei pazienti risponda alla qualità della struttura. In dialisi, tuttavia, tale presupposto non è valido: i pazienti mostrano poca risposta ai cambiamenti di qualità e raramente cambiano struttura, come discusso in Eliason (2019). Troviamo quindi risultati qualitativi e quantitativi molto simili in tutti i nostri risultati quando confrontiamo acquisizioni che hanno aumentato la concentrazione di mercato con quelle che non lo hanno fatto. In quanto tali, i cambiamenti nel potere di mercato da soli non possono spiegare il declino della qualità dopo un'acquisizione, il che implica che la strategia della catena di acquisizione, piuttosto che la conseguente maggiore concentrazione del mercato, determina in gran parte come se la cavano i pazienti dopo un'acquisizione.

Questi risultati hanno implicazioni per la regolamentazione antitrust e la progettazione dell'assistenza sanitaria

Questi risultati hanno ricevuto un'attenzione immediata da parte dei responsabili politici e dei giornalisti. Sono stati citati come un esempio di consolidamento non segnalabile ai sensi della legge Hart-Scott-Rodino dalla commissaria della FTC Christine Wilson, ad esempio, e sottolineati dal giornalista vincitore del premio Pulitzer Michael Hiltzik nel suo articolo sulla competizione sanitaria. [1] Sebbene le attuali leggi antitrust vietino le acquisizioni quando "l'effetto di tale acquisizione può essere sostanzialmente quello di ridurre la concorrenza o di tendere a creare un monopolio",[2] i nostri risultati dimostrano un meccanismo aggiuntivo attraverso il quale le acquisizioni possono danneggiare i consumatori: la diffusione della strategia aziendale. Poiché la strategia ferma, piuttosto che un cambiamento nella concentrazione del mercato, sembra spiegare il declino della qualità dell'assistenza, le acquisizioni dannose di strutture per la dialisi potrebbero non rientrare nell'attuale competenza delle autorità di regolamentazione antitrust.

Inoltre, i nostri risultati illustrano l'importanza di sistemi di pagamento ben progettati nel controllo dei costi sanitari e nel miglioramento dei risultati per i pazienti. Come dimostriamo nel caso dell'EPO, schemi di rimborso mal strutturati possono indurre i fornitori a comportarsi in modi che non solo sprecano risorse ma danneggiano anche i pazienti. Migliorando il design dei sistemi di pagamento di Medicare, i responsabili politici possono ridurre i costi e migliorare i risultati contemporaneamente. Progressi in questa direzione sono già in corso con l'ESRD Prospective Payment System e i programmi di incentivazione della qualità, come mostriamo in un documento correlato (Eliason et al., 2020B).

Questo articolo riassume "In che modo le acquisizioni influenzano il comportamento e le prestazioni delle imprese: prove dall'industria della dialisi" di Paul Eliason, Benjamin Heebsh, Ryan C. McDevitt e James W. Roberts, pubblicato su The Quarterly Journal of Economics nel febbraio 2020.

Paul Eliason è presso il Dipartimento di Economia, Brigham Young University. Benjamin Heebsh è alla Federal Trade Commission. Ryan C. McDevitt è alla Fuqua School of Business, Duke University. James W. Roberts è presso il Dipartimento di Economia, Duke University e NBER.

[1] Cfr., Rispettivamente, FTC e L.A. Times.

[2] 15 U.S.C. § 18