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La competizione ospedaliera e la scelta del paziente possono migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria

Un nuovo studio del National Health Service inglese esamina l'impatto della scelta e della concorrenza sull'assistenza sanitaria.

L'introduzione di una maggiore scelta e concorrenza nel settore sanitario è un modello sempre più popolare per la riforma del servizio pubblico. Questa ricerca mostra che una volta revocate le restrizioni alla scelta dei pazienti nel Servizio sanitario nazionale inglese, coloro che richiedono un intervento chirurgico di bypass cardiaco sono diventati più sensibili alla qualità delle cure disponibili nei diversi ospedali. Ciò ha dato agli ospedali un maggiore incentivo a migliorare la qualità e ha portato a tassi di mortalità più bassi. In breve: l'introduzione della scelta e della concorrenza ha salvato vite.

Di fronte ai crescenti costi di fornitura dell'assistenza sanitaria, i responsabili politici di tutto il mondo sono alla ricerca di soluzioni. Un approccio popolare è quello di aumentare le opportunità dei consumatori di scegliere il proprio fornitore di servizi sanitari. I sostenitori ritengono che consentire ai consumatori di esercitare la scelta aumenterà la concorrenza tra i fornitori, portandoli a lavorare di più per attirare i pazienti e quindi aumentare la qualità dei servizi e ridurre gli sprechi.

Gli oppositori sostengono che l'assistenza sanitaria è diversa dagli altri servizi: i pazienti o non possono fare scelte o faranno scelte sbagliate da soli. Credono che la concorrenza porterà a uno spreco di risorse; concentrarsi sugli attributi sbagliati della cura o danneggiare i poveri e i meno istruiti. Questo dibattito è al centro di molte politiche sanitarie nelle principali economie mondiali.

La nostra ricerca (Gaynor, Propper e Seiler) sfrutta una riforma attuata nel National Health Service (NHS) in Inghilterra per esaminare il problema e determinare se la scelta avvantaggia i pazienti e migliora i risultati sanitari. Troviamo che la riforma:

  • Scelta del paziente interessata
  • Aumento della qualità delle cure
  • Vite salvate di coloro che hanno ricevuto un intervento di bypass cardiaco
  • Aumento della concorrenza tra gli ospedali
  • Siamo giunti a queste conclusioni attraverso una riforma politica del 2006 che ha introdotto la scelta per il SSN. Questa riforma ha creato un esperimento naturale che ha permesso di confrontare le decisioni prese dai pazienti e dai loro consulenti clinici prima e dopo la libera scelta ospedaliera. Questo ci ha permesso di esaminare l'impatto della riforma sugli esiti clinici, sul benessere dei pazienti e sulle risposte ospedaliere alla politica.

    Per comprendere e apprezzare i nostri risultati, è importante considerare il contesto storico della riforma sanitaria nel NHS inglese.

    Riforma sanitaria nel servizio sanitario nazionale inglese

    Prima del 2006, la scelta del luogo in cui i pazienti potevano ricevere cure mediche era determinata dalle autorità amministrative sanitarie locali chiamate "trust di cure primarie" che stipulavano contratti con un numero limitato di ospedali in base a modelli di viaggio storici. Sebbene si potesse ottenere il rinvio ad altri ospedali, la maggior parte dei pazienti era limitata a ricevere cure presso ospedali convenzionati localmente.

    Nel 2006, nell'ambito di un'agenda politica per migliorare la reattività dei servizi pubblici, l'amministrazione laburista ha imposto ai pazienti in Inghilterra di scegliere dove ricevere cure mediche.

    La riforma del 2006 ha consentito ai pazienti di scegliere tra un minimo di cinque alternative per l'assistenza ospedaliera. Siti web e consigli dei medici si sono resi disponibili per aiutare i pazienti durante il loro processo decisionale; l'assistenza medica è rimasta gratuita per i pazienti e la retribuzione dei medici non è stata influenzata dal luogo in cui inviavano i pazienti. Nonostante i piccoli cambiamenti, molti si sono preoccupati se i pazienti sarebbero stati in grado, o addirittura avrebbero voluto, fare tali scelte.

    Riconoscendo queste preoccupazioni, abbiamo esaminato l'impatto di consentire la scelta dell'ospedale per un gruppo di pazienti più anziani e più malati, proprio la fascia demografica che secondo alcuni avrebbe beneficiato poco dalla libertà di scelta.

    Lo studio

    Abbiamo osservato pazienti che necessitavano di un intervento chirurgico di bypass cardiaco, di età superiore ai 60 anni e in cattive condizioni di salute. L'operazione per l'intervento di bypass cardiaco è significativa e rischiosa. Il completamento può richiedere da tre a sei ore; richiede diversi giorni di degenza in ospedale dopo l'intervento e può provocare la morte. Dati questi rischi noti, un modo per misurare gli esiti clinici è stato il tasso di mortalità in ospedale dopo l'operazione.

    Dal momento che i pazienti in Inghilterra non devono considerare il prezzo del trattamento quando scelgono un ospedale, abbiamo esaminato i costi associati al viaggio (in base alla distanza del paziente da un ospedale) e il tempo trascorso in attesa che uno slot fosse disponibile per l'intervento chirurgico.

    Utilizzando un modello della domanda, abbiamo osservato quanta scelta i pazienti avevano prima della riforma e se consentire la scelta cambiasse il compromesso che gli individui facevano tra distanza, tempi di attesa e risultati clinici. Nel valutare la politica di scelta, abbiamo osservato i vantaggi per i pazienti, il cambiamento nell'ambiente competitivo per gli ospedali ei potenziali benefici. Da questa valutazione, abbiamo identificato i seguenti cinque impatti della riforma:

    1. La riforma ha influenzato la scelta del paziente

    Prima della riforma, il paziente medio non aveva scelta su dove andare. Sebbene i pazienti più malati avessero un po' più di opzioni, non c'era variazione nell'estensione della scelta attraverso lo stato socio-economico.

    Una volta che i pazienti sono stati autorizzati a scegliere dopo la riforma, la loro sensibilità alla qualità clinica è aumentata in modo sostanziale e ha influenzato la loro decisione su quale ospedale andare per il trattamento. Questa sensibilità è aumentata maggiormente per le persone più malate e di status socio-economico inferiore: una scoperta che contrasta con le preoccupazioni che le persone più povere e più malate siano danneggiate dalla riforma basata sulla scelta.

    Sebbene la riforma abbia avuto un impatto sostanziale in diverse aree, non ha modificato i modelli di viaggio dei pazienti. In media, abbiamo scoperto che le distanze di viaggio non sono cambiate molto: i pazienti hanno percorso in media circa 35 km per sottoporsi a un intervento chirurgico di bypass cardiaco sia prima che dopo la riforma.

    Una volta che ai pazienti è stato permesso di scegliere, la loro sensibilità alla qualità ospedaliera è aumentata notevolmente

    2. La riforma ha aumentato la qualità dell'assistenza

    Abbiamo stabilito che la riforma ha sostanzialmente aumentato gli incentivi degli ospedali a migliorare la qualità. La domanda affrontata dall'ospedale medio è diventata cinque volte più sensibile alla qualità come risultato dell'allentamento dei vincoli precedentemente posti alla scelta

    3. Riformare vite salvate e beneficiare i pazienti

    Abbiamo valutato l'impatto della riforma sul comportamento degli ospedali e abbiamo scoperto che ha salvato un piccolo numero di vite (circa tre all'anno, o una diminuzione del tasso di mortalità del 3%). Più in generale, il benessere complessivo del paziente è stato aumentato dalla capacità di esercitare la scelta.

    La riforma delle scelte ha permesso di salvare un piccolo numero di vite e, più in generale, di aumentare il benessere dei pazienti

    Il guadagno per il paziente medio derivante dalla possibilità di scelta equivaleva al guadagno derivante dal percorrere 15 km in meno per raggiungere un ospedale, ovvero un dimezzamento della distanza media di viaggio. I calcoli suggeriscono che questo guadagno di utilità potrebbe equivalere a £ 4.000 per paziente.

    4. Riformare l'aumento della concorrenza

    Abbiamo scoperto che l'introduzione della scelta ha avuto un impatto significativo sull'ambiente competitivo degli ospedali. Molti ospedali hanno subito cambiamenti sostanziali nei volumi di pazienti a causa della riforma, alcuni hanno perso e altri hanno guadagnato fino al 15% nel volume dei loro pazienti.

    L'introduzione della scelta ha avuto un impatto significativo sull'ambiente competitivo degli ospedali hospital

    Gli ospedali che hanno subito il più grande calo dei tassi di mortalità nelle operazioni di bypass cardiaco dopo la riforma hanno visto il maggior guadagno nei pazienti. Ciò suggerisce che i pazienti si trasferissero in questi ospedali, almeno in parte, sulla base di una migliore qualità clinica.

    La nostra ricerca suggerisce che liberare la scelta ha suscitato una forte risposta dell'offerta da parte degli ospedali che ha migliorato la sopravvivenza dei pazienti. La competizione indotta dalla politica di scelta potrebbe aver giocato un ruolo significativo nel calo complessivo del tasso di mortalità per intervento di bypass cardiaco verificatosi tra il 2003 e il 2007.

    Affidabilità della nostra strategia empirica

    Nella stima di questo modello, che si basa sul cambiamento nel 2006 per identificare l'effetto di libera scelta, abbiamo dovuto considerare possibili domande sull'affidabilità della nostra strategia empirica. Il primo è che non è stata una scelta in sé, ma un finanziamento migliore che ha consentito risultati migliori.

    Questa possibilità è stata esclusa dal fatto che i guadagni di mortalità per i pazienti sottoposti alla stessa procedura chirurgica di un caso di emergenza (piuttosto che elettivo) non erano diversi tra i pazienti che hanno utilizzato l'ospedale più vicino e quelli che non lo hanno fatto. Sembrerebbe difficile per un ospedale fornire risorse per il trattamento dei casi di emergenza per la chirurgia di bypass cardiaco in modo diverso da quelli elettivi.

    Inoltre, mentre i finanziamenti per il SSN sono aumentati sostanzialmente sotto le amministrazioni del lavoro del 1997-2010, la crescita dei finanziamenti è rallentata durante il periodo in esame ed è stata inferiore nel periodo post-politica in esame (l'ultimo trimestre del 2006 e il intero esercizio 2007/08) rispetto al periodo pre-polizza (ultimo trimestre 2003 e intero esercizio 2004/05).

    Le organizzazioni del SSN sono anche limitate nella loro capacità di portare avanti denaro negli anni, quindi i grandi aumenti dati agli ospedali prima della riforma non avrebbero potuto essere salvati e poi spesi dopo la riforma.

    La seconda possibile domanda sull'affidabilità della nostra strategia empirica è che la riforma ha cambiato il tipo di pazienti che vanno in diversi ospedali e che questo, invece di consentire la scelta, ha cambiato i risultati. Abbiamo controllato per la gravità del paziente osservata nella nostra stima. Ma esaminiamo anche la robustezza dei nostri risultati per il controllo della gravità non osservata e scopriamo che ciò non altera materialmente i nostri risultati.

    Abbiamo concluso che la selezione dei pazienti sulla base della gravità, da parte dei pazienti o degli ospedali, non stava guidando i nostri risultati. Nel particolare contesto del SSN e nel caso dell'intervento chirurgico di bypass cardiaco, ciò può essere dovuto al fatto che i pazienti sottoposti a operazioni di bypass elettivo sono tutti molto malati, quindi la gravità è simile in tutti gli ospedali. Potrebbe anche essere dovuto al fatto che c'erano incentivi molto deboli per gli ospedali del SSN per selezionare i pazienti in base alla gravità.

    I timori sconcertanti che la scelta sia solo per i ricchi e i sani, i pazienti che hanno beneficiato di più sono stati i più malati

    In contrasto con i timori che la scelta sia solo per i ricchi e in buona salute, questo studio suggerisce che allentare i vincoli su dove i pazienti possono andare per le cure ospedaliere può avvantaggiare i pazienti più malati, compresi quelli che necessitano di un ampio intervento chirurgico. La competizione ospedaliera e la scelta del paziente possono svolgere un ruolo utile nel miglioramento dell'assistenza sanitaria, anche in sistemi fortemente regolamentati e centralizzati.

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