Sanità: come la concorrenza può migliorare la qualità della gestione e salvare vite umane

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Gli ospedali del NHS in Inghilterra sono raramente chiusi nei collegi elettorali in cui il partito di governo ha una maggioranza sottile. Ciò significa che per ragioni quasi casuali, quelle aree hanno una maggiore concorrenza nell'assistenza sanitaria, il che ha permesso agli autori di valutare il suo impatto sulla qualità della gestione e sulle prestazioni cliniche.

In tutto il mondo, la quota di reddito nazionale assorbita dalla sanità sembra aumentare inesorabilmente. Il progresso tecnologico, le crescenti aspettative dei cittadini e l'invecchiamento della popolazione hanno contribuito a spingere questa escalation dei costi. Negli Stati Uniti, quasi un dollaro su cinque viene speso per la salute. In un'era di austerità di bilancio, i responsabili politici hanno cercato disperatamente modi per migliorare l'efficienza dell'assistenza sanitaria senza mettere a repentaglio la qualità dell'assistenza clinica. Da nessuna parte questo è maggiore che negli ospedali, che sono una componente importante dei costi sanitari totali.

La concorrenza sanitaria può essere introdotta migliorando le informazioni, offrendo ai pazienti una scelta più ampia e facendo in modo che i soldi seguano i pazienti

Per un economista, un metodo naturale per migliorare l'efficienza è attraverso la concorrenza. Se i pazienti avessero una scelta più efficace e ben informata tra gli ospedali, i manager non lavorerebbero di più per migliorare i servizi per attirarli?

Ma, si sostiene tradizionalmente, "l'assistenza sanitaria è diversa" a causa di molteplici fallimenti del mercato. Ad esempio, i pazienti in genere hanno scarse informazioni sulla qualità dell'ospedale e non sono nemmeno disposti a viaggiare lontano per l'assistenza sanitaria; i medici locali sono talvolta soggetti a incentivi contrastanti; e l'assistenza sanitaria è fortemente regolamentata con servizi spesso forniti direttamente dal settore pubblico. Tuttavia, recentemente c'è stata un'ondata di riforme nei servizi pubblici di molti paesi per creare "quasi mercati" e iniettare maggiori gradi di scelta per i pazienti.

In collaborazione con Carol Propper e Stephan Seiler, valutiamo se la concorrenza migliora la qualità dell'ospedale, in particolare stimolando un maggiore impegno manageriale (Bloom et al, 2015). Lo facciamo nel contesto degli ospedali per acuti del NHS.

Negli anni 2000 sotto il governo laburista, le risorse seguivano i pazienti e gli ospedali NHS gestiti pubblicamente dovevano attirare i pazienti per ottenere tali risorse. Ma poiché i prezzi per i servizi ospedalieri erano fissati centralmente, l'unico modo in cui gli ospedali potevano attrarre pazienti extra era migliorando la qualità. Aiutati dai loro medici di base, ai pazienti è stata data la scelta di almeno cinque ospedali e informazioni molto migliori.

Poiché alle persone non piace viaggiare lontano da dove vivono, la concorrenza ospedaliera ha un forte elemento geografico. Se la concorrenza funziona, dovrebbe farlo di più in quelle aree del paese in cui ci sono molti ospedali tra cui scegliere piuttosto che un singolo fornitore di monopolio.

Ci sono due sfide principali nell'affrontare la questione se avere una maggiore concorrenza ospedaliera migliori davvero la gestione. Primo, come progettare un "esperimento" che generi casualmente più ospedali in alcune parti del paese rispetto ad altre; e in secondo luogo, come misurare la qualità della gestione.

La politica come un quasi esperimento

Le caratteristiche istituzionali del NHS forniscono un esperimento naturale per la concorrenza del mercato ospedaliero. L'ingresso e l'uscita dagli ospedali sono controllati centralmente dal Dipartimento della Salute e negli ultimi 40 anni – e in particolare dalla metà degli anni '90 – c'è stato un tentativo di ridurre il numero di ospedali e consolidare i servizi in un numero minore di ospedali più grandi . I cambiamenti nella popolazione e nella demografia sono una considerazione chiave nel prendere decisioni su come riconfigurare questi servizi.

Le riforme politiche per migliorare la scelta dei pazienti potrebbero aiutare ad affrontare la crisi dei finanziamenti sanitari

Ma anche la politica conta. Chiudere un ospedale è molto controverso in quanto la gente del posto di solito combatterà duramente per mantenerlo aperto. Un vivido esempio di ciò è stato nelle elezioni generali del 2001, quando un ministro del governo è stato rovesciato da un medico politicamente indipendente, il dottor Richard Taylor, che ha condotto una campagna sull'unico problema del "salvataggio" del locale ospedale di Kidderminster, che il governo ha pianificato di ridurre.

Per prima cosa mostriamo ciò che potrebbe sembrare ovvio: la gente incolpa il governo centrale al potere per aver chiuso un ospedale e li punisce alle urne. Non sorprende quindi che gli ospedali vengano chiusi raramente in collegi elettorali in cui è probabile che si svolga una corsa elettorale serrata. Ad esempio, il 15 settembre 2006 il Times ha riferito che "è stato tenuto un incontro segreto tra ministri e funzionari del partito laburista per trovare modi di chiudere gli ospedali senza mettere a repentaglio i principali seggi marginali".

La figura 1 mostra il numero di ospedali nel 2005 pro capite della popolazione nei collegi elettorali inglesi in relazione alla loro marginalità politica nelle elezioni del 1997. Esiste un numero sorprendentemente elevato di ospedali nelle aree in cui il Labour ha vinto o perso con un margine di voto del 5% o meno. E questa relazione vale anche dopo aver incluso un gran numero di controlli per l'area, come il reddito, i dati demografici e la densità della popolazione (la prima barra della Figura 2 mostra che le aree che erano marginali avevano oltre una deviazione standard più ospedali di quelle che non lo erano marginale).

Figura 1: margine di vittoria del partito al governo (laburista nel 1997) e numero di ospedali pro capite in un collegio elettorale politico

Note: questa cifra rappresenta il numero medio di ospedali per milione di persone entro un raggio di 15 km dal centro di un collegio elettorale politico contro il "margine di vittoria" nel 1997 del partito di governo (laburista). Quando il Labour non è il partito vincente, il margine è il negativo della differenza tra il partito vincente (di solito conservatore) e il Labour. Il margine è indicato con "x". Ci sono 529 collegi elettorali politici in Inghilterra.

Questo ci consente di utilizzare la marginalità politica di un'area come qualcosa che per ragioni casuali significa che alcune aree avranno più ospedali – e quindi una concorrenza più efficace – di altre. Si tratta di un "esperimento naturale" che fornisce una dose aggiuntiva di concorrenza ad alcune aree, che possiamo confrontare con altre con minore concorrenza

Misurare la gestione ospedaliera

La seconda domanda è come misurare la gestione ospedaliera. Ci basiamo su un metodo per quantificare gli aspetti fondamentali della qualità della gestione che abbiamo utilizzato per la prima volta nel 2004 per 732 aziende manifatturiere in quattro paesi (Bloom e Van Reenen, 2007). Da allora, il World Management Survey è stato esteso a oltre 20.000 organizzazioni in più settori in 35 paesi.

C'è un ruolo importante per una migliore qualità manageriale per aumentare le prestazioni degli ospedali

Per gli ospedali, il nucleo del nostro set di dati è costituito da 18 domande, che possono essere raggruppate nelle seguenti sottocategorie: operazioni e monitoraggio (sei domande); obiettivi (cinque domande); e gestione degli incentivi (sette domande). Per ciascuna delle domande, l'intervistatore riporta un punteggio compreso tra 1 e 5, un punteggio più alto indica una migliore performance nella particolare categoria.

Per cercare di ottenere risposte imparziali, utilizziamo una metodologia di sondaggio in doppio cieco. La prima parte è che l'intervista è condotta per telefono senza dire in anticipo agli intervistati che sono stati valutati. Ciò consente di basare il punteggio sulla valutazione dell'intervistatore delle pratiche effettive dell'ospedale, piuttosto che sulle sue aspirazioni, sulle percezioni dell'intervistato o sulle impressioni dell'intervistatore.

Per eseguire questo punteggio cieco, utilizziamo domande aperte ("puoi dirmi come promuovi i tuoi dipendenti?") Piuttosto che domande chiuse ("promuovi i tuoi dipendenti in carica – sì o no?"). Inoltre, queste domande mirano a pratiche ed esempi reali, con la discussione che continua fino a quando l'intervistatore non può fare una valutazione accurata delle pratiche tipiche dell'ospedale sulla base di questi esempi.

Per ogni pratica, la prima domanda è ampia con domande di follow-up dettagliate per mettere a punto il punteggio. Ad esempio, con la domanda (1) "Disposizione del flusso del paziente", la domanda iniziale "Puoi descrivere brevemente il percorso o il flusso del paziente per un episodio tipico?" È seguita da domande come "Quanto sono vicini i reparti, i teatri e la diagnostica centri?

La seconda parte della metodologia di punteggio in doppio cieco è che agli intervistatori non viene detto nulla sulle prestazioni dell'ospedale prima dell'intervista. Questo viene raccolto dopo l'intervista da un'ampia gamma di altre fonti. Intervistiamo gli intervistati per una media di poco meno di un'ora e avviciniamo fino a quattro persone in ogni ospedale: un manager e un medico sia dei servizi cardiologici che ortopedici.

Abbiamo ottenuto 161 interviste in 100 ospedali per malattie acute e la probabilità di risposta non era correlata alle prestazioni e ad altre caratteristiche ospedaliere. Il nostro indice di qualità della gestione costruito dalla media di queste 18 domande era fortemente correlato con una serie di misure di prestazioni cliniche (come i tassi di sopravvivenza chirurgica), produttività e soddisfazione del personale. Questo non è causale, ma suggerisce che le domande hanno un contenuto informativo utile.

La concorrenza migliora la gestione e la qualità clinica

Nel complesso, troviamo che gli ospedali che hanno affrontato una maggiore concorrenza avevano punteggi di gestione significativamente più alti e migliori prestazioni cliniche e finanziarie. L'utilizzo della variazione casuale del grado di concorrenza generata dalla marginalità politica ha effettivamente rafforzato questo rapporto. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che è più difficile attirare buoni manager a lavorare in aree povere e che invecchiano, esattamente quelle aree in cui la domanda di salute e il numero di ospedali pro capite sono relativamente grandi.

L'entità dell'effetto concorrenza è considerevole. Ad esempio, stimiamo che l'aggiunta di un ospedale rivale aumenti la qualità della gestione di 0,4 deviazioni standard e aumenti i tassi di sopravvivenza dagli attacchi di cuore di emergenza dell'8,8%. Un esempio di ciò è nella Figura 2: confrontando le aree marginali con quelle che non lo sono, vediamo che le aree politicamente marginali avevano una qualità di gestione più elevata (barra centrale) e tassi di mortalità molto più bassi (barra destra).

Figura 2: Differenza tra aree ad alta e bassa marginalità: numero di concorrenti, gestione e tasso di mortalità

Note: questa figura traccia le differenze tra le contee di marginalità alta e bassa (suddivisa alla mediana della marginalità dopo aver controllato le covariate di regressione di base). Tutte e tre le misure controllano molti altri fattori (sono residui di una regressione su queste covariate) per eliminare gli effetti dei dati demografici, degli ospedali universitari, dell'essere situati a Londra, ecc. La differenza tra basso e alto marginalmente è statisticamente significativa all'1% per numero di ospedali e direzione; e al livello del 10% per i tassi di mortalità per infarto.

Confermiamo la solidità della nostra strategia empirica verso le "politiche nascoste" che potrebbero essere utilizzate nelle circoscrizioni marginali per migliorare la gestione ospedaliera e ai cambiamenti di capacità che potrebbero derivare dalla chiusura dell'ospedale. Una delle preoccupazioni è che la marginalità potrebbe avere effetti diretti sugli ospedali attraverso vie diverse dalla concorrenza. Dimostriamo che non è così: esiste una formula di finanziamento nazionale e confermiamo che la marginalità non ha effetto sulle risorse finanziarie per ospedale. Poiché i mercati ospedalieri si stanno sovrapponendo, possiamo persino implementare un test impegnativo che mette in marginalità intorno a un ospedale e utilizza semplicemente la variazione della marginalità intorno ai suoi ospedali rivali per identificare gli effetti della concorrenza. Confermiamo l'assenza di tali politiche nascoste associate alla marginalità politica.

Conclusioni politiche

La concorrenza può essere introdotta nei sistemi pubblici migliorando le informazioni, dando ai pazienti e ai loro medici la scelta e facendo in modo che i soldi seguano i pazienti. Questo è un modo più economico per indurre la concorrenza rispetto alla semplice costruzione di più ospedali, che è costoso. Al momento, le decisioni sull'ingresso e l'uscita dagli ospedali nei sistemi pubblici di solito ignorano gli effetti della concorrenza. Il nostro lavoro suggerisce che la struttura del mercato non dovrebbe essere ignorata.

Il quasi mercato del NHS rimane controverso. Quando i nostri risultati sui vantaggi della concorrenza sono stati discussi per la prima volta dai media, uno dei membri del nostro team ha ricevuto minacce di morte e ha dovuto essere protetto dalla sicurezza quando ha lasciato gli edifici della LSE.

L'obiezione principale è che si pensava che le riforme degli anni 2000 fossero la "privatizzazione" dell'NHS. Questo è sbagliato: gli ospedali NHS sono ospedali di proprietà pubblica e gratuiti nel punto di utilizzo. È importante sottolineare che gli ospedali non sono autorizzati a competere sul prezzo, che è fissato come tariffa nazionale per tipo di trattamento. Ciò lascia la qualità come la dimensione aperta per attrarre i pazienti. Consentire la concorrenza sulla qualità ma non sul prezzo è una salvaguardia basata sull'esperienza del “ mercato interno '' dei primi anni '90 (Propper et al, 2008), quando la concorrenza sui prezzi era più difficile da osservare).

Il nostro studio suggerisce anche un ruolo importante per la gestione. L'assistenza sanitaria è come molti altri settori in cui vi è un ruolo importante per una migliore qualità manageriale per aumentare le prestazioni. La concorrenza è un modo ma ce ne sono altri: il miglioramento delle competenze (in particolare la scelta di amministratori delegati con una certa esperienza clinica) e la fornitura di informazioni migliori sono due possibilità principali.

Nicholas Bloom della Stanford University è un ricercatore associato nel programma di crescita del CEP; Carol Propper è Professore di Economia presso l'Imperial College Business School nell'Organizzazione e Management Group; Stephan Seiler è Professore Associato di Marketing presso la Stanford Graduate School of Business; John Van Reenen è direttore di CEP.