Sovvenzioni all'assicurazione sanitaria per adulti a basso reddito: prove dal Massachusetts

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Quanto sono disposte a pagare le persone a basso reddito per l'assicurazione sanitaria e quali sono le implicazioni per la nostra comprensione dei mercati dell'assicurazione sanitaria e del ruolo dei sussidi? Questa ricerca indaga queste domande attingendo alla variazione dei sussidi nella borsa delle assicurazioni sanitarie del Massachusetts per gli individui a basso reddito. I risultati mostrano che anche i premi modesti sono un deterrente importante per la copertura universale: i sussidi fino al 75% fanno comunque sì che meno della metà della popolazione ammissibile si iscriva. La disponibilità delle persone a basso reddito a pagare per l'assicurazione è di gran lunga inferiore al costo di copertura degli assicuratori, il che implica che le barriere al funzionamento del mercato vanno più in profondità della selezione avversa. Questi risultati evidenziano le difficoltà di ottenere una copertura assicurativa sanitaria universale e suggeriscono un ruolo importante per l'assistenza non compensata nella riduzione della domanda di assicurazione sanitaria formale.

I governi spendono un'enorme quantità di denaro per l'assicurazione sanitaria per le persone a basso reddito. Ad esempio, il programma statunitense Medicaid (che è costato $ 550 miliardi nel 2015) sminuisce le dimensioni dei prossimi programmi più grandi testati sui mezzi: buoni alimentari; e il credito d'imposta sul reddito guadagnato ($ 70 miliardi ciascuno).

Forse a causa di questi costi elevati e in aumento, i programmi pubblici offrono sempre più sovvenzioni parziali per l'assicurazione sanitaria, richiedendo agli iscritti di pagare premi per aiutare a coprire i costi. I sussidi parziali sono una caratteristica fondamentale dei programmi basati sul mercato come gli scambi Affordable Care Act (ACA). Sono anche una risposta politica da manuale alla "selezione avversa", una situazione in cui è più probabile che individui meno sani e quindi con costi potenzialmente più elevati si iscrivano.

In tali contesti, misurare la disponibilità a pagare e i costi degli assicuratori è importante per analizzare l'impatto e l'auspicabilità di sussidi alternativi. La nostra ricerca fa questo nel contesto della prima borsa di assicurazione sanitaria del Massachusetts per individui a basso reddito nota come Commonwealth Care o CommCare.

CommCare in MA

Istituito nella riforma sanitaria dello stato del 2006, CommCare offre un'assicurazione privata fortemente sovvenzionata e regolamentata agli adulti non anziani al di sotto del 300% della soglia di povertà senza accesso all'assicurazione del datore di lavoro o ad altri programmi pubblici. Gli individui sono obbligati per legge ad avere una copertura, sostenuta da sanzioni pecuniarie.

Utilizziamo un "progetto di discontinuità di regressione", insieme ai dati amministrativi sull'iscrizione e sui costi medici, per stimare la domanda e il costo dei piani CommCare.

La nostra analisi sfrutta i cali discontinui dei sussidi CommCare con l'aumento dei redditi. La figura 1 mostra i premi dovuti dai privati ​​per il piano meno generoso (PL in blu) e il piano più generoso (PH in rosso), insieme alla penale del mandato pagata se rimangono non assicurati.

L'importo del sussidio cambia discretamente al 150%, 200% e 250% della soglia di povertà federale (FPL). Il premio mensile per gli iscritti al piano più economico (post-sussidio) aumenta di circa $ 40 a ciascuna delle discontinuità. I piani più generosi registrano un aumento da $ 40 a $ 50 dei premi mensili degli iscritti (post-sussidio). Queste discontinuità nelle regole del programma forniscono l'identificazione della variazione dei premi per gli iscritti.

La Figura 2 riporta la frazione della popolazione ammissibile che si è iscritta a CommCare a ciascun livello di reddito. Ad ogni soglia in cui i premi aumentano, troviamo riduzioni significative nell'iscrizione all'assicurazione. Forniamo la prova che gli individui non stanno manipolando il loro reddito intorno a queste soglie, quindi i rifiuti di iscrizione rappresentano la decisione di non acquistare assicurazioni dato il prezzo più alto.

Ad esempio, le persone al 149% della FPL pagano $ 0 per l'assicurazione sanitaria, mentre le persone al 151% della FPL pagano $ 39 al mese in premi. Questo aumento di prezzo riduce la percentuale di individui che scelgono di iscriversi dal 94% al 70%.

Aggregando i nostri risultati, stimiamo che un sussidio del 75% che imponga agli individui di pagare solo il 25% dei premi dell'assicurazione sanitaria porterebbe a meno del 50% di persone idonee all'iscrizione. Un sussidio del 90% che impone alle persone di pagare solo il 10% dei loro premi lascerebbe comunque il 20% degli aventi diritto non assicurati. Per raggiungere una copertura quasi universale sono necessari grandi sussidi di prezzo.

Motivi per la bassa iscrizione: selezione avversa e cure non compensate

Perché le iscrizioni sono così basse anche a prezzi fortemente sovvenzionati? Una possibilità è la selezione avversa: gli iscritti che abbandonano la copertura possono essere più sani (ovvero, a un costo inferiore) rispetto agli iscritti medi. Potrebbero non essere disposti a pagare il prezzo di un'assicurazione che in parte copre i costi più elevati dei consumatori inframarginali.

La figura 3 mostra che troviamo effettivamente prove di selezione avversa tracciando il costo medio mensile delle persone che acquistano una copertura a diversi livelli di reddito. Il costo medio aumenta del 150% dell'FPL da $ 325 a $ 370 poiché i premi per gli iscritti aumentano di $ 39. In altre parole, premi più elevati portano in modo differenziato gli iscritti a costi inferiori a rinunciare alla copertura, il che implica un costo medio più elevato tra gli iscritti rimanenti.

Ma la selezione avversa non è l'intera storia. Troviamo anche che i costi degli assicuratori per la copertura dei consumatori marginali sono da tre a quattro volte superiori alla disponibilità a pagare di questi individui. Questo modello vale per tutto il 70% della popolazione ammissibile di cui possiamo stimare la domanda e il costo. In questo senso, la selezione avversa da sola non spiega la bassa iscrizione anche a prezzi fortemente sovvenzionati: la disponibilità a pagare degli iscritti è sostanzialmente inferiore al costo che impongono alla compagnia di assicurazioni.

I modelli standard di assicurazione presumono che la disponibilità a pagare superi il costo assicurativo di un premio per il rischio che gli individui sono disposti a pagare per ridurre l'esposizione al rischio. Perché in questo caso troviamo la disponibilità a pagare sottocosto?

Lavori recenti hanno evidenziato e quantificato il ruolo significativo dell'assistenza non compensata fornita alle popolazioni a basso reddito (ad esempio, Coughlin et al, 2014; Finkelstein et al, 2015). Queste stime suggeriscono che gli individui a basso reddito pagano circa il 20-30% delle loro spese mediche totali. Il saldo rimanente viene fornito come assistenza caritatevole o gratuita o lasciato come fatture non pagate.

In questo senso, l'assistenza non compensata può fornire una motivazione per una bassa disponibilità a pagare e una bassa iscrizione anche a prezzi altamente sovvenzionati. La disponibilità a pagare degli iscritti è molto più vicina ai propri "costi netti" (dopo aver sottratto le cure non compensate che avrebbero ricevuto mentre non erano assicurati) rispetto ai costi lordi che impongono all'assicuratore.

Un'implicazione chiave di ciò è che i sussidi assicurativi non solo avvantaggiano direttamente il destinatario, ma hanno anche benefici di ricaduta per i fornitori di cure non compensate. Il principale beneficiario delle espansioni dell'assicurazione sanitaria possono essere i fornitori di cure non compensate, al contrario di quelli precedentemente non assicurati.

Implicazioni per le riforme dell'assicurazione sanitaria

I nostri risultati hanno diverse implicazioni per le riforme dell'assicurazione sanitaria.

  • In primo luogo, le nostre stime sulla bassa domanda sono coerenti con molti individui e famiglie a basso reddito che scelgono di rimanere non assicurati nonostante gli alti sussidi ai sensi dell'Affordable Care Act (ACA). In effetti, i premi post-sussidio sono ancora più alti nell'ambito dell'ACA che nel nostro contesto del Massachusetts. I nostri risultati suggeriscono che questi premi sono un ostacolo importante alla copertura universale in un sistema di assicurazione volontaria.
  • In secondo luogo, i nostri risultati suggeriscono anche che uno dei motivi per cui gli individui a basso reddito potrebbero non essere disposti ad acquistare assicurazioni anche fortemente sovvenzionate è l'esistenza di cure non compensate per i non assicurati. Ciò solleva domande importanti e stimolanti su come progettare l'assistenza sanitaria per i non assicurati in modo da fornire una rete di sicurezza senza distorcere indebitamente la domanda di assicurazione sanitaria formale.
  • In terzo luogo, la quantità significativa di cure non compensate per i non assicurati a basso reddito suggerisce che un beneficiario chiave di una copertura assicurativa sanitaria estesa sono i fornitori di cure non compensate. In altre parole, come strumento di ridistribuzione, i sussidi dell'assicurazione sanitaria per i beneficiari di basso reddito possono essere uno strumento piuttosto schietto.

"Questo articolo riassume" Sovvenzioni all'assicurazione sanitaria per adulti a basso reddito: prove dal Massachusetts "di Amy Finkelstein, Nathaniel Hendren e Mark Shepard, pubblicato sull'American Economic Review nell'aprile 2019.

Amy Finkelstein è al MIT. Nathaniel Hendren e Mark Shepard sono all'Università di Harvard.

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